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パニック障害の認知行動療法②

1.認知行動療法の具体的方法



🍅ここでは、認知行動療法の基本的な流れを整理してみます。
🍅以下の内容は、認知行動療法を自分で行うことを視野に入れて書いています(管理人自身も現在「ひとり認知行動療法」に取り組んでいます)。というのも、認知行動療法を採り入れている診療所が極めて少ないからです。ぜひ参考にして頂ければと思います。


🍅以下、陳ら(2000;2002)、金(2006)、清水(2008)、原井(2011)、石川(2012)、神人ら(2013)、坂野(2012;2013)、熊野(2014)、黒沢・高塩(2014)、野口(2014)、塚野(2015)、金井(2015)、関(編)・清水(監)(2016)、吉村(2017)、松本ら(2019)による知見を整理します。
🍅認知行動療法にはプロセスがあります。治療家や研究者によってディテールは微妙に異なりますが、まず準備段階として心理教育があって、病気や不安、恐怖の客観的な知識を学びます。また、この段階で患者の問題点(歪んだ認知)の洗い出しとその修正が行われることもあります。次に、目標設定を行うとともに不安や恐怖の階層表を作成します。次に、階層表にしたがって曝露(エクスポージャー)を行います。次に、結果を評価します。プロセスとしてはこれで終了ですが、このプロセスは循環されるので、曝露の難易度を上げていきながら曝露―評価が繰り返されることになります。
🍅患者と治療家が対面しながら行う場合(面接式)は、1セッション60~90分程度、セッション数は10~20回(状況に応じて延長可能)といったところです。セッション数や時間、期間は患者によってさまざまで、決まっているわけではありません。ただし、認知行動療法は面接室でのセッションだけでは到底時間が足りないのと、現実の生活場面での曝露と検証が求められるので、患者は治療家からのアドバイスや自分自身の考え、気づいたことなどを宿題ホームワーク)としてノートに書いたりする作業を行うことが多いです。
🍅再発予防のために、フォローアップ面接ブースターセッションという)がプロセス終了の1か月後、3か月後、6か月後などに行われることもあります。
🍅以下、各プロセスの内容を整理してみます。


(1)準備段階:基本原理の理解
🍅ここでは、曝露療法の考え方と方法をあらかじめ十分に理解する(それを理解せずに曝露療法を行うと、逆に症状が悪化することがある)とともに、パニック障害の基本的な知識(特徴や主な症状)を理解するために、教材や資料を用いた講義が行われます。もちろん、自分自身でもできます。
🍅大事なのは「不安は何もしなくても時間の経過とともに減る」ことと「不安は繰り返し練習することにより減る」ことで、これらのことを下図のような客観的データによるグラフとともに学びます。また、曝露は段階的に行い、少しずつできそうな課題に積極的に挑戦していくものであることも理解しておきたいところです。
🍅坂野(2013)は、この準備段階での教育では、不安について3つの反応(ドキドキしたり冷や汗、吐き気などの身体的反応、怖く感じるという主観的反応、電車や人混みを避けるなどの回避反応)があることを学び、これら3つの要素は連動していること、変えやすいところから変えていけばよいこと、身体的反応と回避反応は変化させやすく主観的反応がもっとも変化させにくいこと、などを学ぶ必要があると述べています。
🍅ここで正確な知識を身に付けることができるかどうかが、その後の結果や患者の意欲に大きく影響するようです。また、この段階は知識習得だけでなくて、治療に対する動機づけを高めるためにも重要なステップでもあります。

↓ 不安の時間経過をめぐる客観的データとしてよく用いられるグラフ
不安のグラフ

🍅また、この準備段階ではセルフモニタリングself-monitoring)を行うことも学びます。これは、歪んだ認知を修正するために、患者が毎日生じた思考や行動を日記形式で記録することをいいます。
🍅日記をつけている人ならわかることですが、自分で文字にしたものを後日読んでみると、なぜこんなことを書いたのだろうと思うことがよくあります。つまり、日記は自分自身を冷静に、客観的に見るための有力な資料となります。
🍅セルフモニタリングは、認知の歪みの修正はもちろん、現実曝露の標的を定めることや不安を点数化することに応用できます。いずれにせよ、認知行動療法は患者の主体性こそが結果を左右するので、自分でできることの一つとしてセルフモニタリングに心掛けたいものですネ。


(2)目標設定
🍅ここでは、患者の症状を具体的かつ達成可能な目標に変換する作業を行います。
🍅目標は、短期目標(1~2か月で達成したいこと)、中期目標(治療プロセス終了までに達成したいこと)、長期目標(数年後までに達成したいこと)に分けて設定します。たとえば、「駅まで行ってみる」「快速電車に乗る」「電車に乗って旅に出る」のように、短期目標や中期目標はできるだけ具体的なものにします
🍅逆に、ここでは達成不可能な非現実的な目標は立ててはならないことも大事です(そのぶん挫折する確率が高くなる)。


(3)不安の階層化・得点化
🍅ここでは、不安(または曝露階層表を作成します。一番強くなると思われる不安を100点とし、90点、80点、…、なにも不安のない状況を0点、のように状況を階層化します。

  (例)
    外出        10点
    散歩        20点
    坂道        30点
    スーパーマーケット 40点
    駅の混雑      50点
    普通電車      60点
    美容院       70点
    歯科        80点
    急行電車      90点
    飛行機       100点     などなど。

🍅なお、この点数のことをSUDSubjective Unit of Disturbance)といいます。
🍅たいていのパニック障害患者は不安の階層を誤って認知していることが知られています。たとえば、電車は「全部」100、人混みは「全部」100、などです。坂野(2013)は「これは明らかに事実に反している」と述べています。すなわち、新幹線と私鉄、トイレ付の電車とそうでない電車、近所の人混みと遠くの人混み、etc.… つまり、時と場合によって不安の階層は異なるので、そのことを理解するだけで不安への対処をしやすい場合としにくい場合があることを患者は知り、どの部分を治療すればよいかという焦点付けができるというわけです。


(4)具体的な練習課題の作成
🍅ここでは、さきに作成した不安階層表からSUDが50点前後の状況を選び、具体的な練習課題を作ります。たとえば電車であれば、「一人で川崎駅まで歩き、普通電車で横浜駅まで移動し、同じ経路で戻る」(50点)、などです。
🍅ただし、これでは難しすぎるな~という場合はSUDのレベルを一段下げます。たとえば、「友だちと一緒に川崎駅まで歩き、友だちには川崎駅で待っていてもらい、普通電車で横浜駅まで移動し、同じ経路で戻る」(40点)などです。
🍅注意したいのは、SUDが0点や10点のところから始めるのではなく、50点前後のところから始めるということです。たとえば、川崎駅からすぐ隣の駅まで2分かかるとすると、それを練習課題としても2分程度なら不安がMAXになる前に到着してしまい、上のグラフのように不安が強くなってその後弱くなっていくという経過を実体験できないからです。曝露の狙いは、まさにこれを体験することにあるので、ある程度不安が持続して、その後治まっていくことを体験できるだけの時間が必要となります。ただし、パニック障害患者にとって電車の2分は長~~いですよね😰


(5)実際に課題に取り組む(現実曝露)
🍅ここでは、実際に課題に取り組みます(現実曝露)。一つの不安・恐怖場面について、不安が十分に低下したと感じるまで60~90分程度かけてとどまります。60~90分とどまるのが難しい場合は最低15分間とどまる(15分ルール)ように設定するのがよいとされています。このとき、曝露の前と後で不安の程度が減少したかどうかを必ず確認しましょう。
🍅現実曝露は患者にとっては恐ろしいものです。なので、患者の心の準備や覚悟が十分でない状態で開始すると、その効果よりも不安・恐怖のほうが上回ってしまい、治療プロセスからドロップアウトする可能性が高くなってしまいます。また、現実曝露では患者の精神の覚醒度合いがかなり高まっている(≒患者自身の状態や身体感覚に対して普段以上に敏感になっている)ため、自律訓練法やリラクゼーション法などを併用するのが効果的といわれています。
🍅現実曝露では、患者個人の症状に合わせて段階的に曝露を行うことが成否を分ける要因の一つとされています。不安階層表やSUDをいい加減に作ってしまった結果、不安・恐怖場面の回避の軽減に繋がらなかったという研究が報告されています(予想以上に強い不安・恐怖を体験したために挫折したという報告が実に多い)。不安階層表の作成では十分に検討を積み重ね、少しずつ負荷が増えていくように設定し、地盤を固めながら不安・恐怖を克服していくのが最も効率的、合理的であるといえるでしょう。
🍅現実曝露では、初期の段階から安全行動安全保障行動を除外して曝露を行わなければ不安・恐怖場面の回避軽減には繋がらないという研究が報告されています。目指すのは「現実曝露で不安・恐怖が高い状態でパニック発作が生じないこと」になります。なので、安全行動(安全保障行動)は極力取り除いたほうがよいといえるでしょう。
🍅この現実曝露で一番よいのは、1回目の曝露で不安が「必ず」消えるという体験をすることです。これに成功すると患者は「ああ、事前に学習した通りだ」と納得するでしょうし、失敗すると患者は挫折しがちです。なので、1回目の曝露は心理専門職やピア(≒仲間)の同行が望ましいとされています。
🍅あるSUDの課題が一度成功したとすると、同じレベルのSUDの課題を何度か繰り返すほうが効果が確実になるようです。これは過剰学習と呼ばれるもので、学習し過ぎるくらい身体に叩き込んでおくと、その経験を忘れなくなるという理屈です。


(6)結果の評価
🍅ここでは、達成できたことをポジティブに評価します。また、達成できなかった場合は、それをネガティブに評価するのではなく、現実曝露に挑戦したという行為自体をポジティブに評価します(何もしないよりは大きな前進である)。ポジティブ面への評価は決して気休めではありません。「できる」という感覚=自己効力感self efficacy)を高めるためには体験を積み重ね、それを患者自身が肯定的に評価することが重要であるとされています。
🍅この自己効力感は認知行動療法や曝露療法では重要な概念で、「できる」という感覚ががその後の行動に大きく影響を及ぼすという研究はパニック障害だけでなく、高齢者や身体障害者、各種疾病患者のリハビリテーション分野で非常に多いです。
🍅一方、ある段階のSUDでの曝露が失敗したときは、患者は必ず落ち込みますし、場合によっては治療意欲が低下する可能性も大です。患者としては失敗したときの状況を詳しくセルフ・モニタリングし、次にどのような工夫をすれば曝露が成功するかを考えるとよいでしょう。


🍅以上示したプロセスには番号(1)~(6)を振っていますが、これは研究者、治療家によって(1)~(4)であったり、(1)~(10)であったりするので、あくまで便宜上のものと考えて下さい。そして、最終プロセスである「結果の評価」の後は、次の達成課題に向けて現実曝露の段階に戻るか、課題の内容や不安点数を変更するのであれば上記(3)(4)に戻るなどし、このプロセスを繰り返します。
🍅認知行動療法には、治療者向けにマニュアルが示されています。マニュアル通りに行うことは、認知行動療法を行っているという担保にはなりますが、それによる効果を担保するものではありません。熟達の治療家は、患者の症状に応じてマニュアルを参考にしながら組み立て方を自由に変えているようです。


2.認知行動療法の長所と短所



🍅以下、岩本(1996)、神谷(1999)、陳ら(2002)、傳田(2004)、原井(2011)、坂野(2012)、齊尾(2013)、熊野(2014)、黒沢・高塩(2014)、石川(2017)、岩崎(2017)による知見を整理します。


(1)長所
🍅認知行動療法の長所としては、以下の各点があげられます。

  ①エビデンスに基づく治療(EBMevidence-based medicine)の風潮に合致し、実証研究が行いやすい
  ②強力な科学的根拠を持っている
  ③現実的・実用的な技法である
  ④技法が単純明快である
  ⑤ある程度の技法の標準化が可能である
  ⑥他の技法に比べて時間的・経済的コストに優れている
  ⑦他の技法のような、治療の成否と関係のない理論闘争がない
  ⑧他の技法のような、話は共感的に聴いてもらえるが有効な助言をもらえないという限界を打破した
  ⑨学派や流派を作らず、師弟関係があったとしても曖昧である
  ⑩患者の治療に対する動機づけが得やすい
  ⑪患者が自分自身で行うこともできる


(2)短所
🍅一方、認知行動療法の短所としては、以下の各点があげられます。

  ①識字に問題のある患者には適用することが難しい
  ②患者の問題が多岐にわたる場合や、目的が不明瞭かつ漠然としている場合には適用できない
  ③実証性や効果を売りにしている割には改善率がそれほど高くない
  ④治療プロセスのどこが決定因かがよく分かっていない
  ⑤患者の人間としての発達や人生の意味など、全体の理解に欠ける
  ⑥薬物療法との併用で矛盾がある
    →曝露療法を行うのに、一方で安全行動ともいえる抗不安薬が処方されている。
  ⑦曝露療法を不適切に導入すると患者のドロップアウトを招く確率が高い
  ⑧認知行動療法を行う外来機関が少なく、患者からのアクセシビリティが極めて小さい

🍅認知行動療法は、確かに緻密な実証性や科学性に基づいていますが、それはあくまでも既存の心理療法(精神分析療法や来談者中心療法)と比較した場合であって、実際の評価研究をみると認知行動療法のどのプロセスに効果があるのかが不明瞭だったり、その効果もパニック障害や各種恐怖症では多く見積もっても60%程度で、これは既存の心理療法における効果とさほど変わりません。


3.心理療法の各学派間の対立



🍅ここまで精神分析療法、認知行動療法を取り上げたところで、この両学派間の対立について表面をなぞっておきます。この両学派は、互いに自分たちの優越性を主張し合いながら、現在もなお対立しています。管理人は約20年ぶりに心理学やら臨床心理学やらのテキストや論文に向き合いましたが、この対立に関しては「まだそんな争いやってんの?」と半ば呆れてしまいました。なので、こんな対立はなぞる程度で十分です。
🍅以下、前田(2005、2007)、齊尾(2013)、岩崎(2017)、杉原(2020)による知見を整理します。


(1)精神分析療法 vs 行動療法
🍅そもそも、この両学派の対立は、行動療法を創始したといわれるアイゼンクが1950年代初めに「行動療法には効果はあるが、伝統的な心理療法には効果がない」と言い、精神分析療法をはじめとする既存の心理療法学派に喧嘩を売ったことがはじまりです。ちなみに、アイゼンクの研究論文の多くには数値の粉飾があったことが最近明らかになっています。ともあれ、両学派の言い分は以下の通りです。

  ①行動療法側の言い分
  ・行動療法は精神分析療法よりも時間や費用の点で経済的である。
  ・行動療法は精神分析療法よりも科学的、客観的で曖昧さがなく、観察可能な効果が示される。
  ・行動療法は精神分析療法よりも治癒率が高く、再発率も低い。

  ②精神分析療法側の言い分
  ・精神分析療法における洞察は効果がある。
  ・エビデンスのない心理療法を行うべきでないという主張は原理主義的である。
  ・行動療法は精神分析療法の価値や意義を理解していない。
  ・行動療法は人間の幸せや生き方を「医学モデル」の枠組みで見過ぎている。
    ≒人間は医学的な治療により幸福になれると思い込んでいる。
  ・認知行動療法は効果があるとうたっているが、抗うつ薬や抗不安薬の処方率は増えている。
  ・認知行動療法は症状の除去にのみ重点を置き、原因を除去していない。
  ・認知行動療法は治療手続き(特に曝露療法)が機械的であり、ヒューマニズムに反する。
  
  👀なお、精神分析療法については以下のページで詳しく取り上げています。

🍅どちらの言い分にも納得できる部分と納得しがたい部分があって、大抵の場合、この対立は技法の論争から横滑りして「科学とは何か」という高尚な議論になりがちです。
🍅管理人は統計学を使って学位論文を書いているので合理主義的な科学「派」の立場に身を置いていましたが、統計学や実証科学には限界があることを教育されます。ところが、中には実証科学で世の中の全てを説明できると妄信している学者もいて、そういう学者に限って反合理主義的な科学「派」に喧嘩を売るんです。
🍅一方、反合理主義的な科学「派」(いわゆるポストモダニズム)の中にも、自分たちがやっていることこそが科学であって、ポストモダニズムのほうが「新しくて偉い」と思い込んでいる学者がいます。そういう学者に限って反合理主義をうたう割には合理主義の基礎をやっていないことが多いんです。
🍅つまり、原理主義者同士が、患者そっちのけでお互い噛み合わない不毛な議論を夜な夜なやってるわけです(だから表面をなぞるだけで十分だと書いたんです)。


(2)心理療法の統合・折衷
🍅このような、患者や当事者からすれば見苦しい対立のほかに、心理療法、特に精神分析療法を起源とする心理療法にはさまざまな分派があって、1980年代以降に理論や学派の乱立・氾濫が心理療法業界で大きな問題となって、以降、折衷・統合しようという動きがみられるようになります。
🍅その目指すところは、エビデンス志向であることと、患者やクライエントに実際に役に立つこと、の2点です。また、流派、学派を問わず、臨床現場のほとんどの治療家が「単一の心理療法でやっていけるほど単純ではない」と考えていることが分かり、複数の理論や技法を用いて効果を上げ、一般市民に対する説明責任を果たすべきとする論調が目立つようになりつつあります。
🍅ここからは管理人の私見です。この折衷・統合の動きは単に「折衷・統合派」という新しい流派、学派をまた一つ増やすだけで、乱立・氾濫をまとめるのは不可能であると考えます。理由は、治療家の養成の問題と学閥の問題があるからです。
🍅ほかのページでも一部言及しましたが、心理療法の治療家は促成栽培することができません。これは、より一般的で習得しやすいといわれる行動療法や認知行動療法の治療家養成に関しても同様です。また、各心理療法は机上で中途半端に学んだところで臨床場面では全く使い物にならず、経験を積むことと、それを支えるスーパーバイザーの存在が絶対に欠かせません。
🍅そして、現在の大学、大学院は治療家を促成栽培するシステムを持っていません。心理療法に「流派」や「学派」が存在し、治療家がそこから逃れられないことは、関係者であれば誰もが分かっていることです。心理療法には厳然とした学閥があります。もっと正確に言えば、学閥というよりもむしろ門閥に近いものです。心理療法の世界は、どの大学のどの教員に師事したのかという治療家の属性がまず大事であるという、非常に狭い、閉じられた業界です。まわりまわって、最初の「精神分析療法 VS 行動療法」に戻ると、心理療法業界では結局のところ、技法の効果云々以前に学閥や門閥間の対立や支配権争いがあるということなんです。


文献

陳峻霎・貝谷久宣・坂野雄二(2000)「広場恐怖を伴うパニック障害患者を対象としたエクスポージャーに及ぼす患者教育の効果」『行動療法研究』第26巻第2号、pp57-68.
陳峻霎・坂野雄二・貝谷久宣・野村忍(2002)「広場恐怖を伴うパニック障害に対する集団認知行動療法プログラムの効果―地域の心理相談室における検討―」『行動療法研究』第28巻第1号、pp1-13.
傳田健三(2004)「メンタルヘルスにおける最近の動向:精神療法」『北海道医報』第1035号、pp5-7.
原井宏明(2011)「不安障害の認知/行動療法」『心身医学』第51巻第12号、pp1071-1078.
石川信一(2012)「子どもの不安障害:認知行動療法の実践と成果」『日本保健医療行動科学会年報』第27巻、pp59-67.
石川信一(2017)「日本における子どもの不安症に対する認知行動療法」『不安症研究』第9巻第1号、pp57-64.
岩本隆茂(1996)「行動心理学と認知心理学 (VI)―行動心理学による心理療法理論と認知行動療法―」『北海道大學文學部紀要』第44巻第3号、pp143-174.
岩崎久志(2017)「心理療法の共通要因に関する一考察―現象学の視点から―」『流通科学大学論集―人間・社会・自然編』第30巻第1号、pp25-40.
神人蘭・岡本泰昌・吉野敦雄・服部麻子・山脇成人・田辺紗矢佳・三宅典恵・岡本百合・吉原正治(2013)「広島大学病院におけるパニック障害に対するグループ認知行動療法の試み」『総合保健科学』(広島大学保健管理センター)第29巻、pp51-58.
神谷栄治(1999)「精神分析的心理療法の立場からみた行動療法の特質と意義―治療関係における比較―」『椙山女学園大学研究論集』(人文科学篇)第30号、pp173-183.
金井嘉宏(2015)「社交不安症の認知・行動療法―最近の研究動向からその本質を探る―」『不安症研究』第7巻第1号、pp40-51.
金美伶(2006)「不安障害の診断及び不安の心理療法」『お茶の水女子大学子ども発達教育研究センター紀要』第3号、pp123-130.
熊野宏昭(2014)「パニック障害の認知行動療法」『不安症研究』第6巻第1号、pp34-42.
黒沢顕三・高塩理(2014)「認知行動療法」『昭和学士会誌』第74巻第6号、pp641-653.
前田泰宏(2005)「心理療法実践における折衷的/統合的アプローチ」『奈良大学紀要』第33号、pp95-108.
前田泰宏(2007)「心理臨床における新しい潮流―心理療法の『統合の動向』についての一考察―」『奈良大学紀要』第35号、pp135-145.
松本一記・清水栄司・濱谷沙世・関陽一・吉野晃平・白山幸彦・佐藤康一(2019)「パニック症と広場恐怖症が合併した嘔吐恐怖症に対する認知行動療法の一症例報告—他者評価の調査(世論調査)を取り入れた治療モデル—」『認知行動療法研究』第45巻第2号、pp87-97.
野口恭子(2014)「吐き気恐怖に対する認知行動療法」『東京家政大学附属臨床相談センター紀要』第14巻、pp29-37.
齊尾武郎(2013)「統合的心理療法とドードー鳥の裁定:心理療法に優劣はない」『臨床評価』第41巻第2号、pp407-420.
坂野雄二(2012)「不安障害に対する認知行動療法」『精神神経学雑誌』第114巻第9号、pp1077-1084.
坂野雄二(2013)「不安障害に対する認知行動療法―エクスポージャー法をどのように導入するか、そのコツを探る―」『精神神経学雑誌』第115巻第4号、pp421-428.
関陽一(執筆・編集)・清水栄司(監修)(2016)『パニック障害(パニック症)の認知行動療法マニュアル(治療者用)』第2版.
清水栄司(2008)「広場恐怖刺激への段階的曝露療法」『精神神経学雑誌』第110巻第6号、pp497-499.
杉原保史(2020)「心理療法において有効な要因は何か? ―特定要因と共通要因をめぐる論争―」『京都大学学生総合支援センター紀要』第49輯、pp1-13.
鈴木菜実子(2018)「精神分析からみた認知行動療法」『発達心理臨床研究』(兵庫教育大学)第24巻、pp75-86.
武田建(1991)「行動療法における治療関係:転移をめぐる諸問題」『関西学院大学社会学部紀要』第63号、pp499-511.
塚野弘明(2015)「認知行動療法の理論と基本モデル」『岩手大学教育学部附属教育実践総合センター研究紀要』第14号、pp451-459.
吉村晋平(2017)「心理学に基づく“不安”との付き合い方」『追手門学院大学地域支援心理研究センター紀要』第14号、pp9-15.

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